Kontrolltermin

    Patientendaten

    Bitte füllen Sie alle Felder aus.






     

    Weiter

     

    Ambulanz und Überweisungsschein

    Bitte wählen Sie die Ambulanz.

    Zurück

    Weiter

     

    Art der Erkrankung

    Wegen welcher Erkrankung sind Sie in der Ambulanz in Behandlung?

    CEDZöliakieunklare BauchschmerzenDurchfälleRefluxVerstopfungEinkotenLebererkrankungBauchspeicheldrüsenerkrankungZielauftrag AtemtestZielauftrag AbdomensonografieSonstiges

    Asthma bronchialeBelastungsasthmaVocal Cord DysfunktionAllergische Rhinokonjunktivitis/HeuschnupfenLaryngomalazieStridorTracheomalazieRezidivierende BronchitisChronischer HustenProtrahiert bakterielle BronchitisReflux mit AtemwegsbeteiligungTuberkulosePneumoniePost-Covid DiseaseAngeborene AtemwegsfehlbildungZyanosenObstruktives SchlafapnoesyndromRestriktive VentilationsstörungCystische FibrosePrimäre Ziliendyskinesie/Kartagener SyndromChronische respiratorische InsuffizienzSonstiges

    NeurodermitisAsthma bronchialeHeuschnupfenNahrungsmittelallergieMedikamentenallergieInsektengiftallergieHämangiome/BlutschwämmchenUrticaria/NesselsuchtArzneimittelallergieallergische SpeiseröhrenentzündungHauterkrankung, allgemeinSonstiges

    Diabetes mellitus Typ IDiabetes mellitus Typ IIV.a. Diabetes mellitus

    Kleinwuchs oder HochwuchsErkrankung der SchilddrüseBeeinträchtigung der NebennierenfunktionErkrankung des KnochenstoffwechselsStörung der Pubertätsentwicklung („zu früh“ oder „zu spät“)Kinder- und Jugendgynäkologische FragestellungGeschlechtsinkongruenz („Transgender“)Sonstiges

    Erweiterung des NierenbeckensFehlentwicklung, fehlerhafte Lage oder fehlende NiereHarnwegsinfekteBlut- oder Eiweißausscheidung im UrinEinnässenBluthochdruckHarn- oder NierensteineSonstiges

    Zurück

    Weiter

     

    Übermittlung von Vorbefunden

    Bitte übermitteln Sie hier die wichtigsten, für diesen Termin relevanten Vorbefunde, falls vorhanden. Sie können Dateien bis zu 2MB Größe in den Formaten PDF und JPG hochladen.











    Weitere Befunde werden nachgereicht.

    Zurück

    Weiter

     

    Terminwünsche

    Die Terminvergabe erfolgt grundsätzlich nach Art der Erkrankung und Dringlichkeit. Je nach Krankheitsbild kann es sein, dass einzelne Tage nicht als Option zur Verfügung stehen, da die notwendigen Untersuchungen an diesem Tag nicht möglich sind.

    Was für einen Termin benötigen Sie?

    Bitte beachten Sie, dass diese Spezialuntersuchung nur nach Anordnung Ihres Arztes durchgeführt wird.

    Ich bin zeitlich flexibel, bitte schnellstmöglichen Termin.

    Vormittags: MoDiMiDoFr
    Nachmittags: MoDiMiDoFr

    Terminwünsche können gerne angegeben werden. Aufgrund unserer Terminstrukturen sind diese aber nicht immer umsetzbar. Wir bitten um Ihr Verständnis.

    Zurück

    Weiter

     

    Sonstiges

    Gibt es noch etwas, was Sie uns mitteilen möchten?

    Einwilligung Datenschutz: Ohne Ihre Zustimmung kann das Formular nicht abgesendet werden.


    Bitte beweisen Sie, dass Sie kein Spambot sind und wählen Sie das Symbol Flugzeug.

    Zurück