Termin Erstvorstellung


Patientendaten

Bitte füllen Sie alle Felder aus.





 
Weiter
 


Ambulanz und Überweisungsschein

Bitte wählen Sie die Ambulanz.

Liegt Ihnen bereits ein Überweisungsschein / eine Anmeldung Ihres Kinderarztes vor?

janein

Ohne in der Ambulanz vorliegenden Überweisungsschein oder Anmeldung Ihres Kinderarztes kann Ihre Anmeldung nicht bearbeitet werden.

Bitte laden Sie hier Ihren Überweisungsschein oder die Anmeldung Ihres Kinderarztes hoch. Ihre Anmeldung kann nur bearbeitet werden, wenn uns ein entsprechendes Dokument vorliegt.


Der Überweisungsschein wurde bereits an die Ambulanz übermittelt.

 


Art der Erkrankung

Bitte teilen Sie uns mit, wegen welcher Erkrankung Sie sich bei uns vorstellen möchten.

Verdacht auf CEDVerdacht auf Zöliakieunklare BauchschmerzenDurchfälleRefluxVerstopfungEinkotenLebererkrankungBauchspeicheldrüsenerkrankungZielauftrag AtemtestZielauftrag AbdomensonografieSonstiges

Zurück
Weiter
 


Übermittlung von Vorbefunden

Bitte übermitteln Sie hier die wichtigsten, für diesen Termin relevanten Vorbefunde, falls vorhanden. Sie können Dateien bis zu 2MB Größe in den Formaten PDF und JPG hochladen.











Weitere Befunde werden nachgereicht.

Zurück
Weiter
 


Terminwünsche

Die Terminvergabe erfolgt grundsätzlich nach Art der Erkrankung und Dringlichkeit. Je nach Krankheitsbild kann es sein, dass einzelne Tage nicht als Option zur Verfügung stehen, da die notwendigen Untersuchungen an diesem Tag nicht möglich sind.

Ich bin zeitlich flexibel, bitte schnellstmöglichen Termin.

Vormittags: MoDiMiDoFr
Nachmittags: MoDiMiDoFr
Zurück
Weiter
 


Sonstiges

Gibt es noch etwas, was Sie uns mitteilen möchten?

Einwilligung Datenschutz: Ohne Ihre Zustimmung kann das Formular nicht abgesendet werden.


Bitte beweisen Sie, dass Sie kein Spambot sind und wählen Sie das Symbol Auto aus.

Zurück

Bitte beachten Sie: Ohne in der Ambulanz vorliegenden Überweisungsschein oder Anmeldung Ihres Kinderarztes kann Ihre Anmeldung nicht bearbeitet werden.